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500億市場空間,10省22地試水,城市普惠險將成第二款“百萬醫療”?
2020.11.4

文章来源:由「百度新聞」平台非商業用途取用"http://insurance.hexun.com/2020-08-20/201911749.html"

擔心錯過精彩內容?把『慧保天下』設為星標吧近期,具有惠民屬性的城市醫療保險成為健康險風潮中的一個爆點。8月18日,福建廈門鷺惠保、浙江臺州市民保同日發布;8月6日,國富人壽與輕松集團共同啟動惠桂保;同日,遵義市醫療保障局指導,平安養老承保的遵惠保對外發布;8月10日,中國人保(601319,股吧)財險聯合支付寶發布的溫州惠醫保正式上線;8月13日,嘉興市民政局指導,太保財險嘉興中心支公司承保的惠嘉保正式發布;8月14日,人保財險鹽城分公司推出的市民保發售;6月30日—7月1日,杭州市民保、長沙星惠保、貴陽貴保寶、連云港(601008,股吧)連惠保不約而同分別在4城上線……城市普惠型醫療保險(以下簡稱“普惠險”)爆發式發展的大幕正徐徐拉開,僅2020年以來便在21城先后落地,占比超過9成。事實上,自2015年深圳率先試水算起,普惠險已經走過5個年頭,累計落地10省22城。業內人士認為,普惠險的爆發與國家和地方醫保局的陸續掛牌有關,作為一種保本微利的保險,普惠險能夠更好地服務于國家多層次醫療保障體系建設。3月5日,中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》,要求到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險,商業健康保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。至此,醫保作為基底層,商保為補充,普惠險出現明顯的爆發式增長,這類新興的健康險正快速從市場教育初期邁進市場擴張期,各地對這一產品的探索達到一個小高潮。我們看到,在基本醫療保險、大病保險之外,一個新興的醫療支付方正冉冉升起。01強覆蓋力度之下,城市普惠醫療險先后在10省22地試水各地普惠險正在加速發展。公開信息顯示,目前,普惠險一共在國內10個省22個地區落地:1.廣東省5城:廣州、深圳、佛山、珠海、惠州2.浙江省5城:杭州、寧波、溫州,嘉興、臺州3.江蘇省4城:南京、蘇州、連云港、鹽城4.四川省2城:成都、德陽5.福建省2城:福州、廈門6.貴州省2城:貴陽、遵義7.湖南省1城:長沙8.安徽省1城:蕪湖9.海南省全省:全省城鄉居民10.廣西省全省:全省城鄉居民其實,普惠險由來已久。2015年,深圳市政府推動了具有普惠性質的深圳政府重疾險,拉開了各地發展普惠險的序幕。據了解,該產品由深圳市醫保局(前期由深圳市人社局)主辦,其承保方為中國平安(601318)。保費從2015年的20元,增長至2019年的30元,由于參保途徑包括個賬劃扣、企業投保和個人網銷3種方式,總體參保率較高,從2015年的486萬人發展到2020年的752萬人,參保人數達到占1400萬醫保人的53%。業內人士介紹,在深圳首次推出重特大疾病補充醫療保險后,各地政府紛紛前往考察,但并沒有很快落地。此后,在鼓勵政策密集出臺,人口老齡化加劇、醫療需求增加、國家醫保基金賠付壓力越來越大等多重因素推動下,普惠險才得以快速發展迭代。從運營模式來看,由于每座城市醫保政策不一,市民年齡結構、醫療費用不同,以及經濟整體發展水平不一,“一城一模式”的定制形式仍是目前普惠險的主流。值得注意的是,普惠險對參與項目的保險公司運營要求較高。目前,多家保險公司共同承保或一家保險公司單獨承保的形式在各地均被采用,整體來看,參與競逐的險企以國壽財險、平安產險、人保財險、太保財險等大型機構為主。例如,深圳補充醫療模式雖然參保量最大,但僅有平安產險一家公司承保。2020年5月,成都市提出推動試行運營承保分離、分工明確、平衡制約、多方共贏的健康保險運行新模式,惠蓉保在成都一炮而紅,為其他城市在發展普惠險業務提供了難得的成功樣本。業內人士認為,成都模式由多家保險公司承保,能夠更大程度規避承保風險,在產品把控、多方制衡、市場推廣等方面表現更優。此外,還有無政府部門參與,以純商業化運作的杭州模式,完全由商業公司來主導。從設計方案來看,目前各地普惠險產品組合大致相同,包括醫保目錄內門診住院自費報銷、目錄外門診住院自費報銷以及目錄外的新特藥報銷(未必三項全有)。相比一般商業健康險,普惠險主要通過低購買門檻、低價格和大承保尺度來體現普惠性。據『慧保天下』對各地推出的普惠險進行梳理后發現,這些產品存在參與主體、既往癥、保費定價、報銷范圍等方面差異,和保費定價低、參保人范圍廣等主要共同點。以杭州市民保為例,年繳費59元,最高可獲得200萬元的保額。具體的賠付由兩部分組成:醫保目錄范圍內,自費超過2萬元之外的部分可以報銷75%;使用指定的20種高額腫瘤藥品和罕見病藥品,不設免賠額,可以直接報銷75%。總體來看,普惠險既能支持基本醫保降低大病、特藥等方面的支出,又能與醫保有效互補,進而實現控費、降成本,還可以通過社保、商保合作形成有機可調的醫療費用管控機制。02500億元的市場想象空間,政府、險企、第三方運營平臺共筑城市普惠險鐵三角普惠險能夠給商業健康險從業者帶來多大的想象空間?業內人士介紹,如果整體運行狀況良好,普惠險可以覆蓋3億-5億國內人口,以100元人的年保費測算,對應300億元-500億元的市場規模。不過,普惠險的長期穩定運營對風險控制、費用管控要求很高,并且其中多個關鍵環節都需要專業的醫學知識和資源支撐,否則產品運營難以為繼,導致政府、保險公司、患者多方利益受損。相比一般商業健康險,惠民保險參與主體更加多元化,目前,政府、險企、運營平臺共同構成了城市普惠健康險的“鐵三角”,共同助推惠民保險的快速發展。目前,政府端參與普惠險設計的職能部門主要是各地醫保局,他們在監督指導的同時,協助保險公司或者平臺公司設計產品、宣傳推廣。對地方政府而言,參與推動惠民保險,一方面是落地國家關于深化醫療保障體制改革的創新嘗試;另一方面,可以緩解醫保保基本、廣覆蓋責任之外因病致貧的問題,以市場化手段實現醫療保障升級,并減輕基本醫療支付壓力,提升居民對于社保和商保的認知。對保險公司而言,在健康保險市場競爭日益白熱化的背景下,通過地方定制化產品,能夠更好地滿足消費者的醫療保障升級和健康管理服務。在參保期,保險公司會借助自身網點和渠道資源進行宣傳;進入后期理賠階段后,保險公司成熟的理賠運營體系,將在接受咨詢、受理材料和執行賠付方面發揮關鍵作用。此外,參與普惠險的開發和運營還能夠獲得大量極具價值的醫保數據。“如果不做政府項目,絕不可能拿到數據維度這么細的醫保數據。”業內人士分析,而大量的、細致的數據,對于保險公司來說,無論是承保端,還是理賠端的風控,甚至下一步的保險產品研發,都有直接的幫助。除政府參與、險企承保之外,再保及第三方運營平臺在其中發揮著重要的作用。公開發布普惠險參保消息的22個城市中,廣州、蘇州、杭州等多個城市都選擇了具有醫療背景的第三方平臺。其中,思派健康、鎂信、圓心惠保、南京智慧醫療是參與程度較高的第三方平臺。從第三方運營平臺來看,醫療科技公司的參與成為連接醫療資源的關鍵。以往,保險公司主要依托過往項目經驗積累提升風險控制能力,在保險設計和選取醫療服務供應商時,如果沒有專業醫學團隊支撐,很難從片段化的醫療服務,過渡到基于醫患臨床需求嫁接服務的保障模式,并強有力把控外部供應商的質量和時效。03城市普惠醫療險方興未艾,商業健康險向下層市場拓展的趨勢日益明確從過去幾年發展的歷程來看,如果僅僅以傳統商保的形式來發展城市普惠醫療險,其面臨較大的挑戰。從普惠險形態來看,低保費、高保障是其主要特點,但天下沒有免費的午餐,保費和保障往往正相關。業內人士介紹,如果拉低保費的同時還提高保障,主要的方法是控制醫療機構或用戶。一是對醫療機構進行有效控費。對商保公司來說,由于缺乏醫保的體量規模,像醫保一樣和醫療機構談判并對實際醫療行為進行嚴格的審核具有較大的困難,主要的方法是搭建窄網絡,通過將客群導入指定醫院,以量換價,通過獲得醫療服務機構的折扣價來降低整體費用。二是對用戶進行控制。一般是通過設置高免賠額和提高自付比例。由于提高保障,設置封頂線,降低保額的做法比較困難,只能通過提高免賠額的方法。但提高免賠額對用戶實際獲得賠付的覆蓋面就大大縮窄,這也是普惠險的核心矛盾。自百萬醫療險獲得快速擴張以來,商業醫療保險向下層市場拓展的趨勢日益明確。不過,城市普惠健康險面臨比百萬醫療險更為復雜的市場環境,市場開拓將面臨長期考驗。(1)受制于地方政策、當地經濟能力及民眾的認知程度,普惠險是一個非常重的發展模式,可擴展性較慢。(2)雖然擁有醫保個帳渠道,但普惠險一樣采取的是寬進嚴出的模式,這在未來可能引發用戶投訴和續保率下降的問題。特藥保障雖能吸引用戶投保,但指定特藥的賠付進一步削減了用戶獲得保障的可能性。在健康告知上對既往癥的要求雖然比傳統商保要寬松,但仍有較多既往癥用戶事實上會被拒賠。(3)如果用戶滿意度不高,地方則存在更換合作保險公司的可能,容易出現丟失市場份額的情況。(4)大部分受教育程度不高的群體,對商業健康險仍很陌生,需要長期進行市場教育,在銷售導向下,如果快速吸納這些未受過教育的人群進入,將會對市場造成一定的反作用。目前,普惠險方興未艾,能否復制百萬醫療險的發展速度還需觀察。以最早推行普惠險的深圳為例,其5個醫保年度合計賠付8.7億元,而2019年,深圳醫保基金的總支出是293億元,即普惠險的支付額可能不到醫保基金的1%。由此可見,距離成為一個真正強大的支付方,進而對行業產生影響,普惠險還有很長的路要走。附表22個城市普惠型醫療保險對比向右滑動查看數據來源:公開資料整理。本文首發于微信公眾號:慧保天下。文章內容屬作者個人觀點,不代表和訊網立場。投資者據此操作,風險請自擔。

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